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      游蘇寧:醫微知著的洞若觀火 理性論道的獨辟蹊徑
      發布時間:2015-02-03 11:44:17 作者:游蘇寧     文章來源:公眾媒體    點擊數:    更新時間:2015-02-03

      游蘇寧

      ·中華醫學會繼續教育部主任
      ·中國科技期刊編輯學會副理事長
      ·中國期刊協會副會長

      醫微知著的洞若觀火 理性論道的獨辟蹊徑
      游蘇寧

        盡管筆者為醫學科班出身,作為醫療戰線的一員在中華醫學會工作近三十載,但由于遠離臨床實踐,對近年來眾說紛紜的醫改并沒有給予深切的關心。 當讀完高解春著的《醫微知著》一書后, 對這一世界各國都非常關心、涉及民生的重要話題有了較深的認識。作為復旦大學醫院管理研究所所長、上海申康醫院發展中心副主任,面對風起云涌的醫改,已在醫療領域躬耕30余年的高解春,自2006年開始向業內媒體供稿或撰寫博客,闡述他視角獨特的醫改觀點。 本書所收錄的稿件,是作者過去6年間撰寫的70篇有關醫改、醫管和醫事評論雜記。 該書分為醫改漫談、焦點直擊、他山之石及醫管心路4個篇章,不僅是一本直抒心意的文字匯編,而且充分體現了作者的仗義執言、獨辟蹊徑。文章中有的是坦誠醫改己見,有的是根據熱點時事評說醫改,有的是博采眾長而歸納出值得中國借鑒之處,有的是回味自己經歷而抒發的感悟。總而言之,這是一本結合時事以小見大談論醫改、醫院管理和醫事的讀物。與當前大多數文章不同的是,作者沒有滿腹牢騷地去消極批判,也沒有漫無邊際空洞地吶喊,而是沿著各種事實或現象基于國情理性思考,厘清改革誤區并提供解決路徑。 更難能可貴之處在于, 作為醫學院校的畢業生,書中涉及的維度眾多,有哲學的高度、文學的寬度、理學的實用度;討論的話題寬泛,包括管理難題、醫患關系積弊、醫療頑疾;文章的形式多樣,早年的少數短文或許有劍走偏鋒的高談闊論之嫌,但絕大多數都是針砭時事的縝密論述,看似碎語但絕非閑言。作為一本真正傾注心血的原創讀物,該書主要在于引導醫院轉換視角推進改革、填補醫院管理常被忽略的側翼、娓娓細述醫務人員全面成長之道。作為中國醫療改革的先鋒,他對醫學交叉領域的認知和實踐,多有突破和建樹。更令筆者佩服的是,作者扎實的傳統文化功底和不同崗位的工作經歷,與醫改中層出不窮的新事物不斷砥礪相遇。人生況味,甘苦自知。細細讀來,欣慰結識一位未曾謀面卻獨立思考的作者,偶遇一疊值得反復品味的書中小品!
        仗義執言的真知灼見
        在“醫改漫談”中,作者開宗明義地指出:一直爭議不斷的醫改,其實并非一座沒有出路的迷宮。早在幾年前,伴隨公婆各自有理的爭論,作者從細微之處切入,根據醫療規律和國情獨立思考,闡明一些醫改事項的突破口和路徑。比如,事關公立醫院的補償機制,他在“市場補償理論”和“福利型全額撥款”兩種主張間獨辟蹊徑,推崇第三條道路。作者認為,醫療的特殊性決定了它人命關天,有人將其喻為“患者將生命和錢袋子無可奈何交給醫生任其索取”的特殊市場,因此不能完全按一般的市場規律行事,政府應該確保其維持公益性。與發達國家衛生總費用占GDP的7%~15%相比,中國內地在2010年只占3.89% 。作者認為,公立醫院的公益性是指醫院不把利潤最大化當作主要目標,而以維護民眾健康和社會效益為主要追求目標。公立醫院改革重在調整補償機制,目前的政府撥款僅占醫院總收入的5%~10% 。正是由于補償機制欠妥,才導致公立醫院的運營中出現以藥養醫、過度醫療、大處方、重檢查等一系列飽受詬病的并發癥。囿于有限的醫療資源與無限增長的醫療服務需求之間矛盾交織,以及國家對醫院公益性要求和價格的限定,注重醫療資源整合和配置的效率也成為全球醫改的方向和焦點。他認為,中國醫療資源整合的最大障礙在于管理體制上的“官本位”和各個產權與行政主體在整合中的利益沖突。
        本篇收錄的13篇文章既有頂層設計建言,也有微觀操作之策。特別是針對蹣跚已久的公立醫院改革,更是從管辦分離、構建法人治理結構、調整補償機制等多角度切題縱深闡述。至今仍被諸多同行津津樂道的是,作者自2007年以“醫改漫談”為總題連續推出的6篇文章, 所闡述的醫改觀點和改革路徑的主要內容無不與正在推進的醫改政策高度吻合。
        針砭時事的理性思考
        作者認為,長期以來我國的公立醫院實行管辦合一,衛生行政部門一直充當領隊和裁判的雙重較色。其優勢為政令通暢、管理高效,弊端為執法不公、出資人缺位、監督機制失靈。近年來,值得人們反思的是我們的醫療過于市場化運作,過多地利用薪酬調控和物質激勵;對于職業操守和員工素質要求較高的醫療行業, 在提高薪酬的基礎上更應該強化職業道德教育。 由于我國片面強調以成本為依據和保障基本醫療需求,導致醫療價格遠低于醫療服務價值。 目前國內平均門診和住院費用中,藥費接近50%,檢查和消耗品占20%以上,而勞務價值低于15%。盡管近年來各地多次采用“藥品招標和集中采購”,但由于招標者不采購,采購者不談價,導致集中采購中量價效應完全分離。針對這一現狀,作者強調:患者得益、補償完善、良性激勵應該是醫藥分開改革的宗旨。就厘清醫院運行機制改革的關鍵點,政府和社會已經達成的共識是:一是增加政府投入,二是控制醫院趨利性地過度誘導患者消費。如何解決醫院急診人滿為患的問題,筆者非常贊同作者提出的急診分級,其實這是一種在國內應該積極推進的國際慣例。過去醫院以先來后到決定診治次序,如同無視定時炸彈的爆炸時間,倡導用“危及優先”替代“先到先診”,必將有助于減少醫療糾紛。
        醫患關系的痛定思痛
        作者的研究結果顯示:認為國內醫患關系融洽的僅占12.5%,63.0%的被調查者認為其對立的趨勢仍在上升,其中醫務工作者和醫院管理者認為醫患關系融洽的分別為2.2%和5.3%。 作者2004年的調查表明:81.6%的醫務人員和73.7% 醫院管理者不同意自己的兒女子承父業。 筆者認為, 對醫生的不信任,很容易導致整個社會的信任危機。例如“八毛門事件”,由于某些不負責任媒體的夸大其詞,“八毛錢治愈10萬元疾病”的言論迅速在網上瘋傳,媒體也將此作為醫院過度醫療的典型。對這一類事件,媒體、專家究竟是昧著良心還是懶得爭論?作者認為,有些媒體總是習慣帶著偏見找新聞,以幫助弱者的心態狂熱譴責“醫療亂象”,這些對醫療事件缺乏科學依據的圍攻,無異于針對醫生實施軟暴力。 作者發現其實我國的醫療糾紛明顯低于國外同期報道的數量,上海的研究顯示僅為萬分之0.178人次,但由于法律體系不完善,造成的醫患對抗、防范,以及對醫學發展的影響卻令人咋舌。要想保持和諧的醫患關系,就必須經常換位思考,雙方真誠溝通,共擔風險,而其中構建完善的衛生法律法規可謂是達到成功的基石和保證。
        面對一時鬧得沸沸揚揚的與醫療相關的諸多社會熱聞,作者能獨具慧眼地繞開社會輿論簡單的喜怒哀樂,透過現象看本質,站在透視醫療行業的角度, 挖掘這些偶然事件背后的必然緣由, 進而提出改革要略。實際上,這些必然因子或顯性或隱性地存在于各地醫院中。看似事不關己的事件,其實與每家醫院甚至每位醫護人員息息相關,需要引起大家的高度重視,以史為鏡即可避免重蹈覆轍,同時利于主動求變。
        尊重患者的醫療反思
        我們知道,目前世界各國共同遇到的問題就是“有限的專家資源與無限的甚至是無序的患者需求”之間的矛盾。隨著社會發展、患者素質和需求提高,醫患關系由主動被動型向指導合作型和共同參與型發展是一個必然趨勢。過去那種醫生處于主動地位、患者沒有建議權和選擇權的時代將被摒棄。患者自我決定權的內涵,就是患者對自己的生命、未來的人生、所追求的價值有最終的決定權,這種權利在醫療體系內應該獲得尊重。作者認為,醫者應該充分尊重患者的知情權與選擇權,以無償預約掛號、預檢導醫、價格梯度、支付比例調節等多種手段,建立有序且人性化的診療流程,充分調動專家的積極性。同時要求醫生對患者公開一切與醫療行為有關的信息,患者在充分理解的基礎上根據自己的人生觀、價值觀來自主決定自己的診療方案。哪怕是不治之癥,也應該由患者根據自己的意愿榮歸天堂。他堅信,未來理想的醫療類型是醫患雙方具有同等權利,共同參與醫療決策,攜手進行醫療實踐。但我們必須明確的是,醫生作為指導者,患者才是決策者,這是社會文明進步、人類走向自由的象征
        申康模式的寶貴經驗
        作者認為,我國公立醫院治理結構的現狀是,所有權和經營權缺位、越位、不到位現象并存,明顯影響公立醫院公益性職能的實現,同時還制約著核心競爭力的提高和管理效率的提升。針對這種現狀,作者沒有泛泛而談地坐而論道,而是通過自己的實踐創立可供國人借鑒的申康模式。作為公立醫院辦醫主體的行為準則,申康模式采用的是醫院構建法人治理結構和實施專業化管理,將公立醫院的戰略定位、規劃目標、實施策略作為醫院發展的靈魂和統領,明確要求各醫院以增強公益性和核心競爭力為發展主線,規劃內容要包括實施舉措和量化指標。在盤點申康管理醫院的要略中,作者總結出其秘籍在于:以規劃為統領的科學化戰略管理、以考核為抓手的專業化績效管理、以預算為基礎的精細化運營管理。實踐證明,申康實施的科學化、專業化、精細化的醫院管理能夠起到多重作用,包括引導公立醫院堅持公益性、提高運營效率、增強可持續發展能力等,不失為引領國內醫療改革的先鋒
        身臨其境的他山之石
        古人云:以史為鏡,以夷為鑒。美國、加拿大、瑞士、澳大利亞、新西蘭、法國等國家和中國香港地區,其醫療體制一直是我國推進醫改時備受推崇的借鑒樣本。可是許多人只是通過閱讀媒體報道、聆聽專家座談等形式支離破碎地了解它們的理念和做法。基于國家醫改的大力推進和上海申康的雄厚實力,過去幾年中,作者得以親赴世界醫療改革的前沿,考察它們的醫療體制并進行深入思考。顯然,這是難得的他山之石——他以個人的視角觀察各國醫改的優劣,引導國人更清楚值得學習借鑒之處和應該摒棄什么。歷經世界各國的考察,作者發現不同的國情、不同的體制下,醫院管理者的思路與實踐卻是如此地相似,彼此也頗有共鳴。然而,也有令作者驚訝的南轅北轍,同樣是看病難和看病貴,同樣的醫患矛盾,各國人士對其根源的認識大相徑庭。美國官員把這一切都歸結于醫藥衛生制度,由政府承擔所有責任,體制機制改革也理所當然成為解決問題的關鍵。 聯想我國當時由“中國醫改總體不成功”引發的爭論中, 醫院和醫生成為眾矢之的, 甚至有官員妄言“中國看病難和看病貴的癥結是醫生的欲望無窮大”。 彼此在認識、立場上出現如此巨大的差異,令作者感觸良多。作者甚至贊嘆歐洲人那種習慣為歷史反思、將已經不存在和遠去的仇恨忘卻的文化,認為這比我們“忘記過去就意味著背叛”的哲學思考更有助于構建和諧的醫患關系。
        網友跟帖的集思廣益
        本書中, 在作者許多的文章之后都有網友的跟帖,這是本書的特色之一。 尤其是作者發表在博客中的文章, 每篇后面都有10則以上的網友跟帖,其中涌現不少精彩之言, 如網友指出,“愛”的繁體字是“心”加“受”,提醒我們對患者要用心去感受。值得稱道的是,刊出的所選跟帖系原貌照搬,編輯過程中僅作字詞校誤。不僅如此,作者沒有刻意選擇贊同的聲音,而是盡量保持百花齊放,延續網絡世界自由發聲的氛圍。 所以,最終被采用的跟帖,贊同作者觀點者有之,與作者討論者亦不在少數, 不乏真知灼見。如有網友認為,在醫療這個基本的國計民生領域,倡導絕對化的體制并不是社會的倒退,相反是保障全體國民利益、穩定社會的根本。對于人民的生命和健康、民族的延續和傳承、國家的實力和榮譽,無任何市場而言,這應當是國家全權壟斷性的領域,引入市場勢必會導致利益追逐。有網友指出,做領導的只要不是必要的專業交流,就應該使用平實的語言,而高老師的語言通俗易懂,讓人感到平易近人。從各種的跟帖可見,作者的文字贏得眾多網友的稱道。回溯其博客的點擊率和火熱跟帖,作為醫務工作者的代言人,他無疑充當了所評述事件的“意見領袖”。盡管時過境遷,再回味這些評論,依然能感受到作者既是“妙筆”,也是“辣筆”。從對眾多跟帖的回復中可見,作者論述觀點時講求事實與論據,在敏銳洞察力的背后,是一位充滿悟性的獨立思考者。
        忍俊不禁的漫畫插圖
        一般而言,對于科技管理類書籍,讀者對其的第一印象就是內容晦澀難懂、語言枯燥乏味、版式設計中規中矩,難以勾起閱讀的興趣。 然而, 當翻閱高解春的《醫微知著》時卻令人耳目一新。書中不僅給部分文章配有插圖,用圖文并茂的形式來豐富內涵的表達;而且為不少優秀的時評雜文配發了忍俊不禁的漫畫,相得益彰的搭配能讓讀者更加感到意味深長。作者對書中自己文章的編排方面也匠心獨具, 因為該書的文章是作者先后耗時6年撰寫而成,為了讓讀者優先閱讀到新近作品,每個部分的文章均按時序倒列,越新的文章越靠前。不僅如此,細心的作者還在每篇文章后標示出撰寫時間,旨在方便讀者檢索關聯的信息。
        篳路藍縷的心路歷程
        在自己的小兒外科專業從住院醫師到博士生導師,在管理崗位從科研處長到醫院院長,與所有醫務工作者一樣,至今已歷經30余載行醫和管醫春秋的作者,心里流淌著許多執業感悟。有作為醫生被患者銘記的感動,有作為院長被調動時的依戀,也有作為管理者的酸甜苦辣,還有作為老師的濃濃師生情……這一切,讓作者萌生以醫院管理者角度去剖析中國醫改本質和目標的責任感,從而在國內首開先河地創建了中國最佳專科排行榜和最佳醫院排行榜,舉辦每年一度群賢畢至的上海醫院管理高級論壇;產生以醫者的良知去直擊醫事焦點、正視矛盾、呼喚真情的沖動。一連串的想法最后落于筆耕,旨在用激情吶喊,喚醒人們對重建良好醫療環境和醫患關系的信念和希望。探尋目前問世的有關醫改和醫院管理的專著,要么是學院派撰寫的教科書或論文集,雖然學術性很強,但缺乏醫院管理實證,也較少涉及醫藥和醫院管理熱點時事;要么是業外人士撰寫的報告文學,多以羅列現象、揭露黑幕為主題,難免有嘩眾取寵之嫌,有的甚至扭曲事實。為以正視聽,作者將近年來撰寫的評論手記匯集成冊出版。書名《醫微知著》取常用成語“以微知著”的諧音,寓意從醫事、醫改的細微之處,開放思考醫療衛生發展的趨勢和路徑。事實上,作者思考醫改醫事的軌跡,反映的也是一個醫院管理者的心路歷程。筆者贊同作者的見解:人生在世,我們沒有辦法決定生命的長度,為了實現自己的理想,只好增加生命的密度。對于一個有理想的人,應該永遠擁有激情,這種激情不因歲月流逝而消褪,更不會遇挫折而喪失。作者正是由于對理想追逐的執著,對實現抱負的恪守,才造就出本身特有的一種榮辱不驚、百折不撓的激情。 回首6年來對醫改的憧憬、焦慮、探索和展望,再次放眼世界、縱觀古今,作者堅信:即便醫藥衛生體制改革歷經艱險,只要正確把握醫療衛生發展規律,必將會再現“沉舟側畔千帆過、病樹前頭萬木春”的美好景色。

      (責任編輯:劉成)
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